Приложение к Постановлению от 23.07.2009 г № 3698 Положение

                                     В Межведомственную комиссию по
                                     рассмотрению вопросов выдачи
                                     страхового медицинского полиса
                                     обязательного медицинского страхования
                                     неработающим гражданам при
                                     администрации Старооскольского
                                     городского округа
                                 Заявление
    Я, гражданин(ка) _____________________________________________________,
постоянно зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу  выдать  разрешение территориальному отделу страховой медицинской
организации  на  оформление временного  (на срок ______ месяцев) страхового
медицинского  полиса  обязательного  медицинского страхования неработающего
гражданина в связи с тем, что я в настоящее время не работаю по причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование   причины   -   отсутствие  работы  по  специальности,  отказ
работодателей в трудоустройстве, другие)
Владею следующими специальностями: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата _____________                         Подпись
Приложение:
1) копия действующего паспорта гражданина РФ;
2) копия трудовой книжки.