Приложение к Решению от 02.04.2009 г № 188 Положение


                               Представление
                           к увековечению памяти
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол __________________
3. Дата рождения ____________________ Дата смерти _________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
            (специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
                              год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а) и дата награждения ______
___________________________________________________________________________
8. Последнее место жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
10. Биографические сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
11.   Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг   представляемого
(основания) к увековечению памяти _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (должностное лицо, субъект
права законодательной инициативы)         _____________ ___________________
                                    М.П.    /подпись/       /расшифровка/