Приложение к Постановлению от 19.03.2009 г № 349 Состав

                                     В межведомственную Комиссию по
                                     рассмотрению вопросов выдачи
                                     страхового медицинского полиса
                                     обязательного медицинского страхования
                                     неработающим гражданам  при
                                     администрации
                                     ______________________________________
                                     наименование городского округа или
                                     муниципального района
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, гражданин(ка) ___________________________
                                   Ф.И.О.,
постоянно зарегистрированный(ая) по
адресу: __________________________________________________________________,
прошу  выдать  разрешение  территориальному  отделу  страховой  медицинской
организации  на  оформление  временного  (на  срок ____ месяцев) страхового
медицинского  полиса  обязательного  медицинского страхования неработающего
гражданина  в  связи  с тем, что я в настоящее время не работаю по причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование   причины   -   отсутствие  работы  по  специальности,  отказ
работодателей     в    трудоустройстве,    другие),    владею    следующими
специальностями:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата
                                                        Подпись
    Заявление принял, удостоверился в наличии подтверждающих документов:
    1) действующего паспорта гражданина РФ;
    2) трудовой книжки;
    3) справки ЛПУ.
    Ф.И.О. ________________________
                 Подпись