Приложение к Постановлению от 19.01.2009 г № 7-ПП Форма

БЕЛГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ

ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ ПРОЕЗДНОЙ БИЛЕТ НА
ПРОЕЗД В ГОРОДСКОМ И ПРИГОРОДНОМ
ПАССАЖИРСКОМ ТРАНСПОРТЕ

Фамилия ___________________________________________
Имя ________________ Отчество _____________________
Наименование и N документа, подтверждающего право на
льготы ____________________________________________

М.П.

200___ год                 Серия _____ N __________

Действителен при предъявлении документа,
подтверждающего право на льготы