Приложение к Постановлению от 24.12.2007 г № 306-ПП Порядок
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения)
Заявление о назначении, выплате и доставке ежемесячного пособия
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть),
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания)
| Наименование документа, удостоверяющего
личность |
|
Дата выдачи |
| Номер документа |
|
|
| Кем выдан |
|
|
| Дата рождения |
|
|
| Место рождения |
|
|
Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего
личность |
|
Дата выдачи |
| Номер документа |
|
|
| Кем выдан |
|
|
| Дата рождения |
|
|
| Место рождения |
|
|
Прошу установить мне ежемесячное пособие в соответствии с Социальным
кодексом Белгородской области
Прошу выплачивать установленное мне ежемесячное пособие через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
в) иную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных
оператором
_________________________________________________________________________ в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных"
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|