Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 311-ПП
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации положений
данного Порядка)
Заявление о назначении ежемесячного пособия
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданина Российской Федерации, проживающего в Белгородской области
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное
подчеркнуть)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
Законный представитель недееспособного лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное
подчеркнуть), телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N __________________
Прошу установить мне (моему подопечному) ежемесячное пособие в
соответствии со статьей _____ Социального кодекса Белгородской области
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных
оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|