Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 302-ПП
_Реквизиты заявителя (наименование, адрес,_
_(местонахождение) - для юридических лиц,_
_ФИО, адрес места жительства - для_
_индивидуальных предпринимателей и_
_физических лиц____________________________
Исх. N _________ от _______________________
поступило в _______________________________
дата ________________ N ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства: |
|
|
| ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства |
ИНН |
|
ОГРН |
| Маршрут движения: |
|
|
| Вид перевозки (межрегиональная, местная) |
местная |
| На срок |
с |
|
по |
|
| На количество поездок |
|
| Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
| Наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления) |
Габариты |
Масса |
|
Длина Ширина Высота - |
т |
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства |
|
| Параметры транспортного средства (автопоезда) |
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|
|
|
| Расстояние между |
|
| Нагрузки на оси (т): |
|
| Габариты транспортного средства (автопоезда) |
| Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|
|
|
|
| Необходимость автомобиля сопровождения |
|
| Предлагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/ч): |
|
| Банковские реквизиты: |
|
|
| Оплату гарантируем |
|
|
|
| (должность) |
(подпись) |
(ФИО) |