Приложение к Постановлению от 25.08.2017 г № 320-ПП Административный регламент
Начальнику управления государственной
охраны объектов культурного наследия
от "_" ______ 20_ г. N __ Белгородской области
308000, г. Белгород, ул. Князя Трубецкого, д. 32
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия:
_Ремонт объекта культурного наследия_
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:
(Субъект Российской Федерации)
(город)
┌─────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌──┐ | | д.корп./стр.офис/кв. |
Почтовый адрес заявителя:
(Индекс) (Субъект Российской Федерации)
(город)
┌─────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌──┐ | | д.корп./стр.офис/кв. |
┌─────────────────────┐
(включая код города) | | факс |
Лицензия на осуществление
деятельности по сохранению
объекта культурного наследия: | Регистрационный номер
| Дата выдачи
| | | |
|
Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации регионального значения или
выявленного объекта культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного
наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Субъект Российской Федерации)
(город)
┌─────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌──┐ | | д.корп./стр.офис/кв. |
(указать перечень работ)
Заказчиком работ является:
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического
лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество -
для физического лица))
Адрес местонахождения заказчика:
(Субъект Российской Федерации)
(город)
┌─────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌──┐ | | д.корп./стр.офис/кв. |
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче
разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить V):
┌─┐
│ │ выдать лично
└─┘
┌─┐
│ │ направить по почте
└─┘
┌─┐
│ │ направить на электронный адрес
└─┘
Приложение:
| копиядоговоранапроведениеавторскогонадзорав__экз.на__л. |
| копияприказаоназначенииответственноголица |
за проведение авторского надзора в __ экз. на __ л.
| копиядоговораподряданавыполнениеработ |
по сохранению объекта культурного наследия в __ экз. на __ л.
┌──┐ проектная документация (рабочая) либо рабочие
│ │ чертежи на проведение локальных ремонтных
└──┘ работ с ведомостью объемов таких работ в __ экз. на __ л.
______________________ _______________ __________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
--------------------------------
Для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем.
Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной
документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия.
Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
Нужное отметить V.