Приложение к Постановлению от 08.07.2016 г № 108 Административный регламент

          Заявление о назначении и доставке ежемесячной денежной
        компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
    От ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
    Принадлежность   к   гражданству   -  Гражданин  Российской  Федерации,
иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства  (нужное  подчеркнуть),
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                         фактического проживания)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

Зарегистрирован в жилом помещении, относящемся к жилищному фонду:
┌─┐
│ │ государственный и муниципальный жилищный фонд;
└─┘
┌─┐
│ │ частный жилищный фонд, в том числе;
└─┘
┌─┐
│ │ приватизированное жилое помещение.
└─┘
Прошу  назначить  мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.
Прошу  выплачивать  установленную  мне ежемесячную денежную компенсацию
через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных категорий
граждан  в  электронном  виде  для  целей  назначения и выплаты ежемесячной
денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
О   наступлении   обстоятельств,   влияющих   на  размер  выплачиваемой
ежемесячной   денежной  компенсации  или  прекращение  права  на  получение
ежемесячной  денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг, обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я   ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА),   ЧТО   ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ   ИЗЛИШНИХ  СУММ  ДЕНЕЖНОЙ
КОМПЕНСАЦИИ    ПО    МОЕЙ   ВИНЕ   ПОДЛЕЖИТ   УДЕРЖАНИЮ   В   УСТАНОВЛЕННОМ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.
Согласен(на)  на  обработку  указанных мной персональных данных органом
социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок  и  условия  прекращения обработки персональных данных: ликвидация
органа социальной защиты населения.
Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:
┌─┐                           ┌─┐
│ │ - устно                   │ │ - письменно
└─┘                           └─┘
Дата                   Подпись
Заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

_______________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление
____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста