Приложение к Постановлению от 28.07.2016 г № 247 Административный регламент
"Форма" _________________________________ (ф.и.о.) _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ заявление
Прошу признать меня и мою семью малоимущей(им) в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.
Сведения о составе семьи, доходах, о жилых помещениях, об имуществе прилагаются.
Дата Подпись заявителя
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._______________;
2._______________;
3._______________.
| N п/п | Виды полученного дохода | Кем получен доход | Сумма дохода (руб., коп.) | Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания), и дополнительное вознаграждение по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации | |||
| 2. | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам | |||
| Социальные выплаты | ||||
| 3. | Пенсии | |||
| 4. | Стипендии | |||
| 5. | Пособие по безработице и другие выплаты безработным | |||
| 6. | Ежемесячное пособие на ребенка | |||
| 7. | ЕДВ | |||
| ДМО | ||||
| Другие выплаты | ||||
| 8. | Алименты | |||
| 9. | Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством | |||
| 10. | Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица | |||
| 11. | Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п. | |||
| 12. | Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности | |||
| 13. | Проценты по вкладам | |||
| 14. | Другие доходы (указать какие) | |||
| Итого: | ||||
___________ Дата подпись
Сообщаю, что за последний календарный год (с _________ по ________) моя
семья имела доход:
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме _____ руб. __________ коп.,
удерживаемые по ___________________________________________________________
(основание для удержания алиментов,
Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата _______ Подпись заявителя _____
Подписи совершеннолетних членов семьи: _______________________
Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании| N п/п | Ф.И.О. заявителя и его членов семьи | Вид жилого помещения | Собственник жилого помещения | Вид и сроки пользования | Основание пользования | Место нахождения | Площадь помещения общая, жилая (кв. м) |
--------------------------------
Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом,
часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).
Указывается вид пользования (договор социального найма, ордер,
аренда, безвозмездное пользование и другое) и срок пользования.
Указывается основание пользования (договор, фактическое
предоставление, другое), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
Других помещений в пользовании у меня и членов моей семьи не имеется.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата ___________ Подпись заявителя _____________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
____________________
Подпись специалиста УСЗН
Дата ____ _____________ 2016 г.
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ
1. Квартира, часть квартиры, комнаты, жилой дом, часть
жилого дома, дачи, гаражи, иные строения и помещения| N | Наименование и местонахождение имущества | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
2.Земельные участки
| N | Местонахождение, площадь | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
3.Транспортные средства
| N | Наименование имущества | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
4.Иное имущество (паенакопления, доли, акции)
| N | Наименование имущества | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
Другого имущества семья не имеет.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата _____________________
Подпись заявителя ________________
Подписи совершеннолетних членов семьи _______________
Сведения о составе семьи:
| Фамилия, имя, отчество члена семьи | Родственные отношения с заявителем | Адрес регистрации по месту жительства | Отношение к работе, учебе | ||
| паспорт | |||||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||||
| Место рождения | Дата рождения | ||||
| Кем выдан | |||||
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего мне имущества прилагаются. Я предупрежден(-а) об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даю согласие на проведение проверки представленных сведений. С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлен(-а).
Дата ______________ Подпись заявителя ______________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении, о заключении брака) сверены ___________________________
Подпись специалиста УСЗН ______________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Я, _____________________________, и моя семья даем свое бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке управлением социальной защиты населения Волоконовского района всех наших персональных данных в целях признания нас малоимущими. Согласны на истребование необходимых сведений (персональных данных о нас) из государственных учреждений Волоконовского района, Белгородской области, органов, осуществляющих государственную регистрацию индивидуальных предпринимателей, налоговых органов, органов, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, органов пенсионного фонда, учреждения федеральной государственной службы занятости населения, фонда социального страхования, правоохранительных органов, других органов и организаций. Утверждаем, что несовершеннолетних детей, кроме указанных в заявлении, не имеем.
Сообщаем, что имеем на праве собственности жилые помещения (квартиру,
жилой дом, комнату, их части), расположенные по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Таких жилых помещений на территории Российской Федерации не имеем.
Гражданско-правовых сделок (в том числе купли-продажи) с жилыми
помещениями за последние два календарных года не производили/производили
(ненужное зачеркнуть):
(если производили, то какие именно): __________________________________
Подписи всех совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой):
_____________________________ ____________________________________
_____________________________ ____________________________________
_____________________________ ____________________________________
Я (члены семьи) уведомлен(а), что решение о признании малоимущими в
целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях или об
отказе в этом принимается не позднее чем через тридцать рабочих дней со дня
представления в орган социальной защиты населения всех необходимых
документов. Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего имущества
прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности,
предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений.
С Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении
граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом
помещении, ознакомлены.
Гр. _________________________________________ ________________
(подпись, фамилия, дата)
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены
Специалист ___________________________________________________
(подпись, фамилия)
"__" ____________ 2016 г.
РАСПИСКА
Дана гр. ___________________________________________________ в том, что
от него (нее) __________ получены следующие документы и копии документов:
дата| N п/п | Наименование документа | Оригинал (шт.) | Копия (шт.) |
| 1. _______________________________________________________ 2. _______________________________________________________ 3. _______________________________________________________ 4. _______________________________________________________ 5. _______________________________________________________ 6. _______________________________________________________ 7. _______________________________________________________ 8. _______________________________________________________ 9. _______________________________________________________ 10. ______________________________________________________ 11. ______________________________________________________ 12. ______________________________________________________ 13. ______________________________________________________ 14. ______________________________________________________ 15. ______________________________________________________ 16. ______________________________________________________ 17. ______________________________________________________ 18. ______________________________________________________ 19. ______________________________________________________ 20. ______________________________________________________ 21. ______________________________________________________ 22. ______________________________________________________ 23. ______________________________________________________ | |||
Дата получения документа ___________________ г.
Специалист _____________________ подпись ________________
Дата ___________