Приложение к Постановлению от 15.08.2016 г № 294-ПП

                                        Руководителю уполномоченного органа
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                            Заявление о выплате
От _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________,
                      (полный адрес места жительства)
контактный телефон: ___________________.

Паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

Прошу назначить (выплату, пособие, компенсацию) ___________________________
____________________________________________________________ (вид)
через организацию, осуществляющую доставку денежных средств (указать
категорию):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию

N отд. кредитной организации

/

N лицевого счета

Я уведомлен(а) о том, что:
- для продления выплаты сведения о проживании (работе) в населенных пунктах, включенных в Перечень населенных пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 8 октября 2015 года N 1074 "Об утверждении перечня населенных пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (далее - Перечень), предоставляются один раз в полгода в срок не позднее 1 июня и 1 декабря текущего года;
- получатели в месячный срок обязаны извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление ежемесячной выплаты (выезд получателя и (или) ребенка на новое место жительства, расположенное за пределами населенных пунктов, включенных в перечень, увольнение получателя из организации (ее обособленного подразделения), находящейся в населенном пункте, включенном в Перечень, либо изменение местонахождения организации (ее обособленного подразделения, отдельного рабочего места) на местонахождение за пределами населенных пунктов, включенных в Перечень, смерть ребенка до достижения им возраста 3 лет).
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором управления социальной защиты населения администрации муниципального района (городского округа) с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

"__" _______________ 20__ г.                                  Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление гр. ________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_____________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста