Приложение к Постановлению от 27.10.2016 г № П/11-28-6 Положение
Анкета
кандидата в состав общественного совета при Белгородской областной Думе
по вопросам нормирования в сфере закупок товаров, работ, услуг
1.
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя)
___________________________________________________________________________
(отчество)
2. __.__.____ г.р. ________________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона, адрес
электронной почты)
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
(гражданство)
5. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
_______________________________________________________________________
(наличии/отсутствии судимости)
6. Сведения об образовании
Год окончания |
Наименование образовательного (научного) заведения |
Направление подготовки или специальность, квалификация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Сведения о трудовой деятельности за последние 5 лет, а также опыт, подтверждающий соответствие установленным требованиям
Год поступления и ухода |
Место работы |
Наименование должности |
|
|
|
|
|
|
8.Сведения об опыте общественной деятельности
Период |
Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления
Год начала и окончания |
Наименование органа (группы) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую
кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе)
ПОДТВЕРЖДАЮ:
1. Достоверность предоставленных сведений;
2. Отсутствие личной заинтересованности (конфликта интересов,
связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета);
┌─┐ ┌─┐
3. │ │ являюсь, │ │ не являюсь членом общественного совета при ином
└─┘ └─┘
органе государственной власти, государственном органе, органе местного
самоуправления;
4. Не являюсь лицом, указанным в пункте 3.5 Положения об общественном
совете при Белгородской областной Думе по вопросам нормирования в сфере
закупок товаров, работ, услуг.
Даю согласие на проверку представленных мной сведений.
"__" __________ 201_ г. _______________/______________/
(подпись) (расшифровка)