Приложение к Постановлению от 14.09.2015 г № 339-ПП
Начальнику управления социальной защиты населения
от гр. __________________________________________
_________________________________________________
адрес регистрации: ______________________________
_________________________________________________
адрес фактического проживания: __________________
_________________________________________________
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи,
кем выдан) ______________________________________
_________________________________________________
телефон _________________________________________
Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи
в виде единовременного пособия
Прошу назначить мне (моей семье) единовременное пособие в связи с
необходимостью ____________________________________________________________
Доставку ежемесячной денежной компенсации осуществлять через:
кредитную организацию _____________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов
семьи на дату подачи заявления ___________| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место работы (учебы) |
| заявитель | |||
Заявляю, что общий доход моей семьи с ____________ по _________ составляет:
| N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
| 1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
| 2. | Денежное довольствие | ||
| 3. | Пенсии | ||
| 4. | Полученные алименты | ||
| 5. | Пособия | ||
| 6. | Стипендии | ||
| 7. | Иные виды полученных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме __________ рублей, удерживаемые по __________________________________
(основание для удержания алиментов,
Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предоставление сведений о периоде временной нетрудоспособности за три
месяца, предшествующих дате подачи заявления ______________________________
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения
пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен(на) на обработку указанных мной персональных
данных оператором управления социальной защиты населения администрации
___________________________________________________________________________
с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с
персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача
юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности
передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия
прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок
отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления
субъекта персональных данных.
О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону, по
электронному адресу: ______________________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)
дата "__" "_________" 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Дата | Подпись специалиста |
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема | Подпись специалиста | |
____________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема | Подпись специалиста | |