Приложение к Постановлению от 01.10.2015 г № 130 Форма

«Форма»

                                       В МБУ "Центр социальных выплат"
                                от _______________________________________,
                                проживающего(ей) по адресу: _______________
                                __________________________________________,
                                контактный тел.: __________________________

Заявление
Прошу предоставить адресную социальную помощь на возмещение расходов за приобретение именного месячного проездного билета студентам и аспирантам, обучающимся за пределами городского округа "Город Белгород", в 2015 году
Денежные выплаты прошу производить через финансово-кредитное учреждение _________
в отделение N _______ филиала N _____________

Я подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и точной.
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором МБУ "Центр социальных выплат" (г. Белгород, ул. Кн. Трубецкого, д. 62) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Не возражаю против получения МБУ "Центр социальных выплат" у третьих лиц (организаций, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительных сведений.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных как с использованием средств криптозащиты, так и без их применения.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

_______________________                              ___________________
         дата                                              подпись
___________________________________________________________________________
                       Расписка о приеме документов
    Заявление и документы гр. ___________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)