Приложение к Постановлению от 09.10.2015 г № 322 Административный регламент
Начальнику муниципального казенного
учреждения "Управление образования
администрации муниципального района
"Ивнянский район"
Родионовой Л.А.
от ________________________________
___________________________________
паспорт ___________________________
выдан _____________________________
___________________________________
дата выдачи _______________________
СНИЛС _____________________________
E-mail: ___________________________
проживающего по адресу:
___________________________________
___________________________________
телефон: __________________________
заявление.
Прошу внести в базу данных по предоставлению мест в дошкольных
образовательных учреждениях информацию о моем ребенке:| Ф.И.О. ребенка | ______________________________________ ______________________________________ |
| Дата рождения | |
| Серия и номер свидетельства о рождении | |
| Дата и место выдачи свидетельства о рождении | ______________________________________ ______________________________________ |
| СНИЛС ребенка (при наличии) | |
| Адрес проживания | Белгородская область, __________________ ______________________________________ ______________________________________ |
| Предпочтительные детские сады |
Сведения о родителях:
Мать (Ф.И.О.): _________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________
Место работы, должность: _______________________________________
________________________________________________________________
Отец (Ф.И.О.): _________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________
Место работы, должность: _______________________________________
________________________________________________________________
Особые отметки: одинокая мать _______, ребенок-инвалид _______, многодетная семья ________, опекуны ________, родитель-инвалид _________, другие льготные категории.
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменением места жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.
Согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке с момента внесения в базу данных и до выпуска из ДОУ: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
Талон очереди выдан. Персональный код N __________________
Дата "__" _________ 201_ г.
Подпись _____________________