Приложение к Постановлению от 26.11.2015 г № 617 Порядок
Начальнику управления социальной
защиты населения администрации
Алексеевского района
__________________________________________
(инициалы и фамилия начальника управления)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________
__________________________________________
Адрес проживания _________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
Заявление
Прошу предоставить ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
так как я являюсь лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин
Алексеевского района Белгородской области".
Денежные средства прошу перечислить через _________________________________
(наименование кредитного учреждения)
лицевой счет _________________________________________________________
"__" ______________ ____ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Я, _______________________________________________________________________,
согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
УСЗН администрации Алексеевского района с целью реализации мер социальной
поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора УСЗН администрации Алексеевского района.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" ______________ ____ г. ___________________ ______________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Расписка-уведомление
Заявление гр. ________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |