Приложение к Постановлению от 08.09.2004 г № 104-ПП Порядок
| Фамилия | Имя | Отчество | пол | г/р | индекс | город | улица | дом | корп. | квартира | служ. тел. | дом. тел. |
| Александровский | Александр | Вениаминович | м | 1979 | 308500 | Прохоровка | Красносельская | 32 | 12 | 5-34-11 | 5-21-89 | |
| Петрова | Ирина | Александровна | ж | 1959 | 308200 | Шебекино | Ржевское шоссе | 49 | 29 | |||
| Вениаминов | Илларион | Самуилович | м | 1945 | 308007 | Белгород | Б.Хмельницкого | 138 | 1 | 329 | 31-00-00 | 25-00-01 |
Глава местного самоуправления города (района) (подпись, печать) Инициалы, фамилия