Приложение к Постановлению от 14.12.2015 г № 178 Форма
«Форма»
МБУ "Центр социальных выплат"
от гражданина(ки) ________ ____________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(щей) по адресу: ___________________
Номер рабочего телефона: _______________________
Номер контактного телефона: ____________________
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
| Заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: _____________________________________________
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на лицевой счет __________________________________
2.Предоставленные мною документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - _________ шт.;
- о гражданстве - __________ шт.
- об основании пользования жилым помещением - __________ шт.;
- о доходах членов семьи - _______ шт.,
в том числе проценты по банковским вкладам - _______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;
- трудовая книжка для неработающих пенсионеров - ______ шт.;
- договор об обучении для студентов учебных заведений всех типов - ______ шт.
В том числе самостоятельно декларирую доходы за последние 6 месяцев, полученные:
- от продажи земельного надела (пая), от земельных наделов, подсобного хозяйства, оплату в виде сельскохозяйственной продукции (зерно, фураж, мясо, сахар и другие неденежные доходы (указать дату продажи и полученную сумму) ________________________________________________;
- от сдачи в аренду (наем) земельного надела (пая) (указать сумму полученных средств или количество денежных средств) ______________________________________;
- в виде наследуемых и подаренных денежных средств (указать сумму) __________;
- в результате деятельности крестьянского хозяйства, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы), указать полученную сумму:
- в виде алиментов, получаемых членами семьи на основании соглашения об уплате алиментов между родителями (детьми) (указать сумму) ___________________________;
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (указать сумму) ______________________________________;
3.Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе приобретения твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).
4.С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) предоставленных сведений о доходах, приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
Размер предоставляемой субсидии не должен превышать фактические расходы семьи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Получатель субсидии не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока предоставления субсидии предоставляет в отдел субсидий на оплату ЖКУ документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии.
5.Не возражаю (возражаю) против получения МБУ "Центр социальных выплат" без моего участия сведений:
- из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведений о моих доходах и доходах моей семьи, подтверждаемых документами территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации;
- из организаций и предприятий жилищно-коммунального хозяйства различных форм собственности сведений о размерах ежемесячных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги и о наличии (отсутствии) задолженности по их оплате;
- из территориального органа регистрации актов гражданского состояния и органа Федеральной миграционной службы Российской Федерации сведения об изменении состава моей семьи.
6.Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором МБУ "Центр социальных выплат", расположенным по адресу: ул. Князя Трубецкого, д. 62, с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
______________________/_______________/"___" ________________ 20____ года. (подпись заявителя) (фамилия) (дата) Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты ______________________/_______________/"___" ________________ 20____ года. (подпись должностного лица) (фамилия) (дата) Дело сформировано ______________________/_______________/"___" ________________ 20____ года. (подпись должностного лица) (фамилия) (дата) Дело проверено ______________________/_______________/"___" ________________ 20____ года. (подпись должностного лица) (фамилия) (дата)