Приложение к Постановлению от 24.12.2015 г № 679 Административный регламент

  Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на
                            воспитание в семью
Я, _______________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) (зарегистрирован по месту пребывания) по адресу: _________
__________________________________________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу: _______________________________
с _____________________________________, тел.: ____________________________
Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в
семью):

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Кем выдан
Дата выдачи

Доверенное лицо
Я, _______________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество доверенного лица полностью)
проживающая(щий) (зарегистрирован по месту пребывания) по адресу: _________
__________________________________________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу: _______________________________
с ______________________________________, тел.: ___________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Кем выдан
Дата выдачи

Вид документа, подтверждающего полномочия доверенного лица
Серия, номер
Кем выдан
Дата выдачи

"__" ___________ 20__ г.                        Подпись _______________
Прошу выплатить пособие через:
    а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
    (наименование организации федеральной почтовой связи)
    б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
    БИК
___________________________________________________________________________
    ИНН
___________________________________________________________________________
    КПП
___________________________________________________________________________
    N счета _______________________________________________________________
"__" __________ 20__ г.                               Подпись _____________
___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    П.   85   Приказа  Минздравсоцразвития  РФ  от  23.12.2009  N 1012н "Об
утверждении  порядка  условий  назначения и выплаты государственных пособий
гражданам,  имеющим детей": "Суммы пособий, излишне выплаченные получателям
вследствие  представления  ими  документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытия  данных,  влияющих на право получения пособий или на исчисление их
размеров, возмещаются этими получателями, а в случае спора - взыскиваются в
судебном порядке"
"__" _________ 20__ г.                                              Подпись
_____________
    Согласен(сна)  на  обработку указанных мной персональных данных с целью
реализации   мер   социальной   поддержки,   решения  вопросов  социального
обслуживания.
    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
    Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
    Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" __________ 20__ г.                               Подпись _____________
    О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону,
по электронному адресу:
_______________________________________________________________________
              (указать способ уведомления о принятом решении)

                           Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста