Приложение к Постановлению от 28.12.2015 г № 190 Форма

наименование  объекта  капитального  строительства (этапа) в соответствии с
проектной документацией)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица,

кадастровый номер земельного участка)

сроком на ______________ месяца(ев).
Право на пользование Землей закреплено ____________________________________
(наименование документа)

Градостроительный план земельного участка N _______________________________
утвержден _________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего градостроительный план)
от "__" _____________ г., N ______________________
Проект планировки и проект межевания территории утвержден _________________
(наименование

органа, утвердившего проект планировки и проект межевания территории)
от "__" ___________ г. N ___________
Проектная документация на строительство/реконструкцию объекта разработана

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый,

адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________________,
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" _______________ г. N _____, и согласована в установленном порядке с
заинтересованными     организациями     и     органами     архитектуры    и
градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _______
от "__" ______________ г.
- схема планировочной организации земельного участка согласована
_________________________________ за N ________  от "__" __________ г.
(наименование организации)
Краткие проектные характеристики объекта:
- общая площадь объекта капитального строительства _______________________;
- площадь земельного участка _____________________________________________;
- количество этажей и/или высота объекта капитального строительства ______;
- строительный объем ____________, в том числе подземной части ___________;
- количество мест, вместимость, мощность, производительность _____________;
- площадь застройки ______________________________________________________;
- иные показатели ________________________________________________________.
Наименование и описание этапа строительства _______________________________
(в случае подачи заявления

о выдаче разрешения на этап строительства/реконструкции)
В   случае  подачи  заявления  о  выдаче  разрешения  на  строительство
линейного объекта указываются:
- общая протяженность линейного объекта __________________________________;
- мощность линейного объекта _____________________________________________;
- иные показатели _________________________________________________________
Обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем заявлении
сведениями,  обязуюсь  своевременно  сообщать в департамент строительства и
архитектуры администрации города Белгорода.

│  │ Согласен(на) на обработку своих персональных данных.
└──┘

________________     ____________________    ______________________________
(должность)             (подпись)                    (Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.