Приложение к Постановлению от 29.12.2015 г № 472-ПП Порядок

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
в _________________________________________________________________________
    (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
        О назначении и выплате компенсации расходов на приобретение
                        месячного проездного билета
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) в Белгородской области
___________________________________________________________________________
     (полный адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель учащегося
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) в Белгородской области
___________________________________________________________________________
     (полный адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя учащегося
Номер документа
Кем и когда выдан

    Прошу назначить мне компенсацию как
___________________________________________________________________________
                            (указать категорию)
    Выплату производить через
    а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
           (наименование организации федеральной почтовой связи)
    б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
    Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
    (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных как с использованием средств криптозащиты, так и без их применения.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
Я подтверждаю, что вся представленная мною информация является достоверной и полной и предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями.

Дата		Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление
Гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
    Заявление
Гр. _______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста