Приложение к Постановлению от 30.12.2015 г № 692 Административный регламент

                              Начальнику управления социальной защиты
                              населения ___________________________________
                              _____________________________________________
                              от гр. ______________________________________
                              _____________________________________________
                              адрес регистрации: __________________________
                              _____________________________________________
                              адрес фактического проживания: ______________
                              _____________________________________________
                              паспортные данные (серия, номер, дата выдачи,
                              кем выдан) __________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              телефон _____________________________________

                                 Заявление
         о предоставлении государственной социальной помощи в виде
                         единовременного пособия
Прошу   назначить  мне  (моей  семье)  единовременное  пособие  в  связи  с
необходимостью
___________________________________________________________________________
Доставку ежемесячной денежной компенсации осуществлять через:
Кредитную организацию _____________________________________________________
                (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Количество  совместно  проживающих  и  ведущих  совместное хозяйство членов
семьи на дату подачи заявления
___________________________________________________________________________

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы (учебы)
заявитель

Заявляю, что общий доход моей семьи с ___________ по ________________ составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии
4	Полученные алименты
5	Пособия
6	Стипендии
7	Иные виды полученных доходов

Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме _______ рублей, удерживаемые по _____________________________________
                           (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,
                                  в пользу которого производятся удержания)
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предоставление  сведений  о  периоде  временной  нетрудоспособности  за три
месяца, предшествующих дате подачи заявления ______________________________
Предупрежден(а)  об  ответственности  за  сокрытие  доходов и представление
документов  с  заведомо  неверными сведениями, влияющими на право получения
пособия.  Против  проверки  представленных  мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных" согласен(на) на обработку указанных мною персональных
данных оператором управления социальной защиты населения администрации
___________________________________________________________________________
С   целью   реализации   мер  социальной  поддержки.  Перечень  действий  с
персональными  данными:  ввод  в базу данных, смешанная обработка, передача
юридическим  лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности
передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия
прекращения  обработки  персональных  данных: ликвидация оператора. Порядок
отзыва  согласия  на  обработку персональных данных: на основании заявлении
субъекта персональных данных.
О  принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону, по
электронному адресу: ______________________________________________________
                         (указать способ уведомления о принятом решении)
Дата "___" "____________"                          ________________________
                                                     (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Дата	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста

____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста