Приложение к Распоряжению от 27.04.2015 г № 467

                                                      Председателю комиссии
                                                     ______________________
                                                       (Ф.И.О. полностью)

Ходатайство о награждении медалью
"За любовь и верность"

N п/п	Ф.И.О. мужа	Ф.И.О. жены	Ф.И.О. детей	Обоснование награждения

Подпись                                                         И.О.Фамилия