Приложение к Постановлению от 03.04.2015 г № 1267

           Управление социальной защиты населения администрации
          Старооскольского городского округа Белгородской области

                                 Заявление
           об установлении ежемесячной денежной выплаты в случае
            рождения третьего ребенка или последующих детей до
                   достижения ребенком возраста трех лет
Я, _______________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу _______________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с ____________________ тел. __________________
Прошу назначить ЕДВ _______________________________________________________

Паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

Состав семьи (родители и их дети до 18 лет (обучающиеся по очной форме обучения до 23 лет)

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Степень родства
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.
6.

заявляю, что общий доход моей семьи с ______________________ по ______________________ составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии
4.	Полученные алименты
5.	Пособия
6.	Стипендии
7.	Иные виды полученных доходов
	Итого:

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных оператором УСЗН администрации Старооскольского городского округа с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
Частным предпринимателем являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть).
Других доходов не имею (кроме указанных в заявлении).
При изменении дохода в сторону увеличения или изменении состава семьи, места жительства, фамилии обязуюсь сообщить в месячный срок.

N филиала кредитной организации

N лицевого счета

    Почтовое отделение N: _________________________________________________
    О   принятом  решении  прошу  сообщить  мне  письменно  по  адресу,  по
телефону, по электронному адресу: _________________________________________
                            (указать способ уведомления о принятом решении)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление
    Ежемесячное  пособие  назначается и выплачивается за истекшее время, но
не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление.
    "__" __________ 20__ г.                       _________________ подпись

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
    Ежемесячное  пособие  назначается и выплачивается за истекшее время, но
не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление.
    "__" __________ 20__ г.                       _________________ подпись

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста