Приложение к Постановлению от 01.04.2015 г № 1243
Начальнику управления социальной
защиты населения администрации
Старооскольского городского округа
__________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
_________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
(полный адрес места жительства,
_________________________________,
адрес фактического проживания)
телефон __________________________
удостоверение личности ___ N _____
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ АДРЕСНОЙ
МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА,
ОКАЗАВШИМСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
Прошу оказать мне адресную материальную поддержку в виде
единовременной денежной выплаты на ____________________________________ в
соответствии с постановлением главы администрации Старооскольского
городского округа от "__" ________ ____ г. N ____ "Об утверждении Порядка
оказания адресной материальной поддержки гражданам пожилого возраста,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации", так как нахожусь в трудной
жизненной ситуации в связи ________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвести перечисленные денежные средства через:
_______________________ N _________________________________________________
(филиал банка) (N банковского счета)
Краткая характеристика материально-бытового положения:
Работаю ________________________ Не работаю _______________________________
Размер пенсии _____________ ЕДК _____________ субсидии ____________________
Другие виды доходов _______________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Данные о членах семьи _____________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
О каких-либо изменениях в составе семьи и доходах обязуюсь сообщить в
течение двух недель со дня наступления указанных изменений.
"__" ___________ 20__ г. Подпись _________________
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
УСЗН администрации Старооскольского городского округа с целью реализации
мер социальной поддержки.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора УСЗН администрации Старооскольского городского округа.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись)
О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону, по
электронному адресу: ______________________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)
"__" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись)
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Кол-во принятых документов |
Дата приема заявления |
Ф.И.О. специалиста, подпись |
|
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Кол-во принятых документов |
Дата приема заявления |
Ф.И.О. специалиста, подпись |
|
|
|
|