Приложение к Постановлению от 01.04.2015 г № 1243
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ АДРЕСНОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ НАТУРАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Распоряжение начальника УСЗН Начальнику управления социальной
Старооскольского городского округа защиты населения администрации
Старооскольского городского округа
На основании представленных _______________________________________
документов оказать помощь в виде (Ф.И.О. руководителя)
талонов на _______________________ ______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
Начальник УСЗН ___________________ проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
(полный адрес места жительства,
______________________________________,
адрес фактического проживания)
телефон _______________________________
удостоверение личности ______ N _______
_______________________________________
_______________________________________
Прошу оказать мне адресную материальную поддержку в виде
_____________________________________ в соответствии с постановлением главы
администрации Старооскольского городского округа от "__" _________ г. N
___________"Об утверждении Порядка оказания адресной материальной поддержки
гражданам пожилого возраста, оказавшимся в трудной жизненной ситуации", так
как нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи _________________________
___________________________________________________________________________
Краткая характеристика материально-бытового положения:
Работаю ______________________________ Не работаю _________________________
Размер пенсии ______________ ЕДК __________ субсидии ______________________
Другие виды доходов _______________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Данные о членах семьи _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
О каких-либо изменениях в составе семьи и доходах обязуюсь сообщить в
течение двух недель со дня наступления указанных изменений.
"__" __________ 20__ г. Подпись _______________
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
УСЗН администрации Старооскольского городского округа с целью реализации
мер социальной поддержки.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора УСЗН администрации Старооскольского городского округа.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" __________ 20__ г. _____________________
(подпись)
О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону, по
электронному адресу: ______________________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)
"__" __________ 20__ г. _____________________
(подпись)
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление гр. ________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема |
Подпись специалиста |
|
|
|
Документы проверил ______________ Ф.И.О. ________________ дата ____________
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема |
Подпись специалиста |
|
|
|