Приложение к Постановлению от 17.10.2014 г № 3556

                                  Анкета
            лица, желающего выполнять обязанности общественного
       воспитателя на территории Старооскольского городского округа
                       (заполняется собственноручно)
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место жительства (место регистрации) ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место работы (должность) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Контактный телефон _____________________________________________________
6. Паспорт серия ___________ номер ________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
7. Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Опыт работы с несовершеннолетними ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.  Привлекались  ли  Вы  к  уголовной или административной ответственности
(если да, укажите год, статью, орган, принявший решение) __________________
___________________________________________________________________________
10.  Дополнительные  сведения (информация, которую желаете сообщить о себе,
например:   участие  в  работе  общественного  объединения,  послевузовское
образование, ученая степень, ученое звание и др.) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мне  известно,  что  заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о  себе в
анкете, могут повлечь отказ в назначении меня общественным воспитателем.
    В   соответствии   с   требованием  Федерального  закона  от 27.07.2006
N  152-ФЗ "О персональных данных" я согласен на обработку моих персональных
данных, указанных в этой анкете.
    Перечень  действий  с  персональными  данными, на осуществление которых
дается согласие: сбор, запись, систематизация, хранение и уничтожение.
"__" ___________ 20__ г.                            Подпись _______________