Приложение к Постановлению от 14.10.2014 г № 719
Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) (зарегистрирован по месту пребывания) по адресу
__________________________________________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу ________________________________
___________________________________________________________________________
с _______________________________ тел. ____________________________________
Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка матери (отцу),
не подлежащей(ему) обязательному социальному страхованию (неработающие)
(нужное подчеркнуть)):
| паспорт |
Серия, номер |
|
|
Дата рождения |
|
|
Место рождения |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
_На момент обращения в трудовых отношениях не состою_______________________
(подпись получателя)
Прошу выплатить пособие через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
б) кредитную организациюN лицевого счета
"__" ________ 20__ г. Подпись __________
П. 85 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2029 N 1012н "Об утверждении
порядка условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам,
имеющим детей"
"Суммы государственных пособий, излишне выплаченные получателям вследствие
представления ими документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия
данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров,
возмещаются этими получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном
порядке"
"__" ________ 20__ г. Подпись __________
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(орган социальной защиты населения, адрес)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением
конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных:
ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных
данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
"__" _________ 20__ г. Подпись ___________
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявителя |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявителя |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|