Приложение к Постановлению от 22.09.2014 г № 3116

           Заявка на участие в ежегодном муниципальном конкурсе
                          "Ветеранское подворье"
    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество владельца ветеранского подворья)
проживаю: _________________________________________________________________
Старооскольского района Белгородской области.
    Прошу   включить  меня  в  состав  участников  муниципального  конкурса
"Ветеранское подворье".
    Сведения об участнике:
1. Паспортные данные: серия __________________ N __________________________
Кем и когда выдан _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________
2. Контактный телефон _____________________________________________________
3. Сведения о подворье:
1) адрес подворья
___________________________________________________________________________
2) состав семьи (включая детей и внуков)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы, учебы

Дата подачи заявления "__" _____________ 20__ г.
Личная подпись заявителя
__________________/_______________________/
                     расшифровка подписи
Подпись начальника
управления сельской территории
___________________/______________________/
М.П.                 расшифровка подписи
Дата "__" __________ 20__ г.
Приложения к заявке: