Приложение к Постановлению от 18.08.2014 г № 114 Форма

«Форма»

                                       Руководителю комитета строительства,
                                транспорта, ЖКХ и инженерной инфраструктуры
                                         администрации Белгородского района

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о переводе жилого помещения в нежилое помещение и
                   нежилого помещения в жилое помещение
от ________________________________________________________________________
  (указывается собственник помещения либо собственники жилого (нежилого)
            помещения, находящегося в общей собственности двух
__________________________________________________________________________
   и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не
                    уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
                         представлять их интересы)
Место нахождения помещения:
___________________________________________________________________________
  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
                образование, населенный пункт, улица, дом,
___________________________________________________________________________
           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
  (перевод жилого помещения в нежилое помещение либо нежилого помещения в
                     жилое помещение - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(принадлежащего на основании права собственности, N правоустанавливающего
                                документа)
в целях использования
___________________________________________________________________________
с   перепланировкой   и  (или)  переустройством  и  (или),  реконструкцией,
проведением
___________________________________________________________________________
необходимых работ по ремонту, реставрации (перечислить)
___________________________________________________________________________
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ:
с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ: с _______ по ______ часов в
_______ дни.
Обязуюсь:
-  осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом
(проектной документацией);
-  обеспечить  свободный  доступ  к  месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления городского округа либо
уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-  осуществить  работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ;
- использовать переводимое помещение только в целях, указанных в заявлении.
Даю согласие на обработку своих персональных данных.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или
засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) ______ на _____ листах;
2) план переводимого помещения ________ на _____ листах;
3) поэтажный план дома _____________________ на ___________________ листах;
4)  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки
переводимого помещения _____________ на ____________ листах;
5) технический паспорт на __________ листах;
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _____ 20__ г. ________________________/______________________________
                   дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _____ 20__ г. ________________________/______________________________
                   дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _____ 20__ г. ________________________/______________________________
                   дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _____ 20__ г. ________________________/______________________________
                   дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _____ 20__ г. ________________________/______________________________
                   дата (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Документы представлены "__" ___________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ___________________.
___________________________________________________________________________
   (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
Начальник управления по обеспечению
архитектурно-строительного надзора
О.МЕДВЕДЕВ