Приложение к Постановлению от 04.07.2014 г № 84 Форма

«Форма»

                                  Руководителю комитета социальной политики
                                ___________________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                паспорт серия _______________ N ___________
                                кем выдан _________________________________
                                ___________________________________________
                                ______________ дата выдачи ________________
                                Белгородская область, Белгородский район,
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                __________________________________________
                                    (адрес регистрации по месту жительства)
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                            (адрес фактического проживания)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить информацию о номере моей очереди.
______________________/_________/                     "__" ________ 20__ г.
(подпись, расшифровка)

Заместитель главы администрации
района, руководитель комитета
социальной политики
Е.ПОПОВ