Приложение к Постановлению от 09.04.2014 г № 210
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения)
Заявление
об установлении ежемесячной денежной выплаты в случае
рождения третьего ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста трех лет
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу _______________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с __________________ тел. ____________________
Прошу назначить ЕДВ _______________________________________________________
___________________________________________________________________________| паспорт | Серия, номер | |
| Дата рождения | ||
| Кем выдан | ||
| Дата выдачи |
Состав семьи (родители и их дети до 18 лет (обучающиеся по очной форме обучения до 23 лет))
| Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Степень родства |
| 1. | заявитель | |
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. | ||
| 5. | ||
| 6. |
заявляю, что общий доход моей семьи с ______________________
по _____________________________________________ составляет:
| N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
| 1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
| 2. | Денежное довольствие | ||
| 3. | Пенсии | ||
| 4. | Полученные алименты | ||
| 5. | Пособия | ||
| 6. | Стипендии | ||
| 7. | Иные виды полученных доходов | ||
| Итого: |
В соответствии с Законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
Частным предпринимателем являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть)
Других доходов не имею (кроме указанных в заявлении).
При изменении дохода в сторону увеличения или изменении состава семьи, места жительства, фамилии обязуюсь сообщить в месячный срок.
| N филиала кредитной организации |
N лицевого счета
Почтовое отделение N: _____________________________________________________
О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по
телефону, по электронному адресу: _________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Расписка-уведомление
Ежемесячное пособие назначается и выплачивается за истекшее время, но
не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление.
"__" __________ 20__ г. _____________ подпись| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Ежемесячное пособие назначается и выплачивается за истекшее время, но
не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление.
"__" ____________ 20__ г. _______________ подпись| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |