Приложение к Постановлению от 28.12.2006 г № 249
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | |
| Домашний адрес, контактный телефон | |
| Какое детское учреждение посещает (ДОУ, школа, лицей и др.) | |
| Сведения о родителях: - мать: гинекологический анамнез (начало менструальной функции, продолжительность ее становления), вредные привычки - отец: вредные привычки | |
| Полный диагноз (шифр по МКБ-10), сведения о постановке на "Д" учет | |
| Заболевание, по которому установлена инвалидность (если есть) | |
| Какое лечение и когда проводилось (на базе каких учреждений) по поводу заболеваний репродуктивной системы | |
| Замечания гинеколога областной детской больницы | |
| Для девочек старше 12 лет: краткие данные сексуального опыта (профилактика аборта, заболеваний, передаваемых половым путем и др.) |
Начальник управления здравоохранения
Л.ГОРЯИНОВА