Приложение к Постановлению от 31.12.2013 г № 1746 Акт

Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в социальном обслуживании на дому

1.Фамилия __________ Имя _______
Отчество _____________________
2.Дата, месяц и год рождения _______________________________
3.Домашний адрес, телефон __________________________________
4.Семейное положение _______________________________________
5.Наличие хронических заболеваний (указать каких) __________
6.Группа инвалидности ______________________________________
7.Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ____________
8.Среднедушевой доход ______________________________________
9.Место проживания и телефон родственников _________________
10.Место и телефон последней работы ________________________
11.Условия проживания ______________________________________
(частный дом, квартира, коммунальная комната, этаж, жилая площадь) 12. Наличие коммунально-бытовых удобств _________________________________
(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.) 13. Степень самообслуживания ____________________________
(полная, частичная, отсутствует)
Заключение: __________________________________
Подписи специалистов, проводивших обследование:
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)
Дата составления акта "__" _________ 20__ г.