Приложение к Постановлению от 11.11.2013 г № 444-ПП

                                   ________________________________________
                                   ФИО руководителя медицинской организации
                                            _______________________________
                                                                ФИО ребенка
                                            _______________________________
                                                          адрес регистрации
                                            _______________________________
                                       реквизиты документа, удостоверяющего
                                                          личность пациента
                                            _______________________________
                                                ФИО законного представителя
                                            _______________________________
                                                          адрес регистрации
                                            _______________________________
                                       реквизиты документа, удостоверяющего
                                                          личность пациента
                                            _______________________________
                                                         контактный телефон

                                 заявление
    Я, ___________________________________________________________________,
         указать Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или законного
                   представителя ребенка в возрасте до трех лет
прошу            обеспечить       специальными     продуктами       питания
__________________________________________________________________________.
              указать ФИО лица, имеющего право на бесплатное
                обеспечение специальными продуктами питания
Дата __________________                        Личная подпись _____________