Приложение к Постановлению от 23.10.2013 г № 246

                            Начальнику управления/отдела социальной
                            защиты населения
                            ______________________ ________________________
                            от гр._________________________________________
                            адрес регистрации: ____________________________
                            адрес фактического проживания: ________________
                            _______________________________________________
                            паспортные данные
                            (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            телефон ________________________

                                 Заявление
            об оказании помощи на основе Социального контракта
    Прошу  оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе Социального
контракта и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату) (нужное
подчеркнуть).
    Все  неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
    1. __________________________________________________________ (подпись)
    2. __________________________________________________________ (подпись)
    3. __________________________________________________________ (подпись)
    4. __________________________________________________________ (подпись)
    Предупрежден  об  ответственности  за  сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение
пособия.  Против  проверки  представленных  мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
    Дата _______________         Подпись заявителя ________________________
    Принято документов _______   Принял ______________________ (подпись)
    Перечень принятых документов прилагается