Приложение к Постановлению от 05.09.2013 г № 200

                                           МБУ "Центр социальных выплат"
                                           от гражданина(ки)
                                           ________________________________
                                           Номер дом. телефона ____________
                                           Номер контактного телефона _____

                                 Заявление
           о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
                           и коммунальных услуг
    1.   Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ________________________________________________________
________________________________________________________ и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет _______________________________________________________.
2.Представленные мною документы и копии документов в количестве ____ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ____ шт.;
- о гражданстве ____ шт.;
- об основании пользования жилым помещением ____ шт.;
- о регистрации по месту жительства - ____ шт.;
- о доходах членов семьи - ____ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ____ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ____ шт.
В том числе самостоятельно декларирую доходы за последние 6 месяцев, полученные:
- от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся:
- от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, гаражей, квартир, дач), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов (указать дату продажи и полученную сумму)
- от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
- в виде наследуемых и подаренных денежных средств (указать сумму)
- в виде алиментов, получаемых членами семьи на основании соглашения об уплате алиментов между родителями (детьми) (указать сумму)
- другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина (указать вид и сумму)
3.Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).
4.С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) предоставленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
Размер предоставляемой субсидии не должен превышать фактические расходы семьи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Получатель субсидии не позднее 10 дней со дня истечения срока предоставления субсидии предоставляет в отдел субсидий на оплату ЖКУ документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии.
5.Не возражаю (возражаю) против получения органом социальной защиты населения без моего участия сведений:
- из территориального органа Пенсионного фонда РФ сведений о моих доходах и доходах моей семьи, подтвержденных документами территориального органа Пенсионного фонда РФ;
- из организаций и предприятий жилищно-коммунального хозяйства различных форм собственности сведений о размерах ежемесячных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги и о наличии (отсутствии) задолженности по их оплате;
- из территориального органа регистрации актов гражданского состояния и органа Федеральной миграционной службы сведения об изменении состава моей семьи.
6.Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором _МБУ "Центр социальных выплат" (308000, г. Белгород, ул. Кн. Трубецкого, д. 62)_ с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

____________________________  __________________ "__" ___________ 20__ года
 (подпись заявителя)              (фамилия)       (дата)
____________________________  __________________ "__" ___________ 20__ года
 (подпись должностного лица)         (фамилия)    (дата)
Заявление и документы в количестве __ шт. приняты _____/_______/___ 20 года
                                                 (подпись) (фамилия) (дата)
___________________________   __________________ "__" ___________ 20__ года
(подпись должностного лица)             (фамилия)       (дата)
Дело сформировано
____________________________________________/_______/ "__" _____ 20__ года.
(подпись должностного лица) (фамилия) (дата)
Дело проверено
____________________________________________/_______/ "__" _____ 20__ года.
(подпись должностного лица) (фамилия) (дата)