Приложение к Постановлению от 28.08.2013 г № 84
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу _______________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с
______________________ тел.: ________________
Прошу назначить (указать вид пособия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________| Паспорт | Серия, номер | |
| Дата рождения | ||
| Кем выдан | ||
| Дата выдачи |
Состав семьи (родители и их дети до 18 лет)
| Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Степень родства |
| 1. | заявитель | |
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. |
заявляю, что общий доход моей семьи с _____________________ по _______________________________________________________________ составляет:
| N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
| 1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
| 2. | Денежное довольствие | ||
| 3. | Пенсии | ||
| 4. | Полученные алименты | ||
| 5. | Пособия | ||
| 6. | Стипендии | ||
| 7. | Иные виды полученных доходов | ||
| Итого: |
В соответствии с Законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
Частным предпринимателем являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть).
Для неработающих: в Центре занятости состою/не состою (нужное подчеркнуть).
Других доходов не имею (кроме указанных в заявлении).
При изменении среднедушевого дохода в сторону увеличения или изменении состава семьи, места жительства, фамилии обязуюсь сообщить в месячный срок. Я уведомлен(а) о том, что ежемесячное пособие на ребенка назначается до достижения им возраста 16 лет (учащимся общеобразовательных учреждений с 16 до 18 лет) при предоставлении полного пакета документов.
| N филиала кредитной организации |
N лицевого счета
Почтовое отделение N: _____________________________________________________
О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по
телефону, по электронному адресу:
_______________________________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)
Расписка-уведомление
Заявление гр.
_______________________________________________________________________
Я ознакомлен(на) с тем, что период, в течение которого я обязан(а)
представить пакет документов и подтвердить доходы семьи, а следовательно
право на дальнейшую выплату пособия, не может превышать 3 месяцев по
истечении 12 месяцев, в течение которых предоставлялось ежемесячное пособие
на ребенка. При непредставлении документов, подтверждающих доходы семьи,
выплата пособия приостанавливается с ____________________, о чем я
уведомлен(а).
Ежемесячное пособие назначается и выплачивается за истекшее время, но
не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление.
"_____" ___________ 20___ г. _________________ подпись
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________
Я ознакомлен(на) с тем, что период, в течение которого я обязан(а)
представить пакет документов и подтвердить доходы семьи, а следовательно
право на дальнейшую выплату пособия, не может превышать 3 месяцев по
истечении 12 месяцев, в течение которых предоставлялось ежемесячное пособие
на ребенка. При непредставлении документов, подтверждающих доходы семьи,
выплата пособия приостанавливается с ____________, о чем я уведомлен(а).
Ежемесячное пособие назначается и выплачивается за истекшее время, но
не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление.
"____" ______________ 20___ г. ________________ подпись