Приложение к Постановлению от 08.07.2013 г № 268-ПП

                                       В __________________________________
                                        (орган социальной защиты населения)
                                       ____________________________________
                                       от _________________________________
                                                  (ФИО заявителя)
                                       ____________________________________
                                       Постоянно проживающего по адресу: __
                                       ____________________________________
                                       Телефон ____________________________
                                       Паспорт: серия __________ N ________
                                       Выдан: кем ________ когда __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оказать  мне  адресную  социальную  помощь  в  рамках социальной
программы Белгородской области в 2013 году на частичное возмещение расходов
по  газификации жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности
и являющегося моим местом жительства.
    В настоящее время не работаю.
    Необходимые   документы   на   оказание   адресной   социальной  помощи
прилагаются.
    Реквизиты       лицевого       счета       в      Сбербанке      России
__________________________________________________________________________.
    Согласен(сна)   на   обработку   указанных   мной   данных   оператором
__________________________________________________________________________.
                (орган социальной защиты населения, адрес)
    с  целью  предоставления адресной социальной помощи в рамках социальной
программы Белгородской области в 2013 году.
    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
    Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
    Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" ___________ 2013 г.                   ___________________ (И.Фамилия)
                                                     (подпись)