Приложение к Постановлению от 01.07.2013 г № 46


                                   Начальнику отдела - главному архитектору
                                   администрации Борисовского района

                                 Заявление
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от
     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
       помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в
      общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
        собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
                     порядке представлять их интересы)
    _______________________________________________________________________
Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,   имя,   отчество,
            реквизиты документа, удостоверяющего  личность  (серия,  номер,
            кем и когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для
            представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,   имя,
            отчество   представителя,   реквизиты   доверенности,   которая
            прилагается к заявлению.
Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
______________________________________________
         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
                    квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с
"__" _________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
_______ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма
от
"__" __________ ____ г. N ______:

N п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5

    --------------------------------
     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
                на переустраиваемое и (или) перепланируемое
________________________________________________ на ____ листах;
                жилое помещение)
2)  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ____ листах;
3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости   проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого
помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на ____ листах;
5)  документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку жилого помещения, на
____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ________ 20__ г. __________________________________________________
     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. __________________________________________________
     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. __________________________________________________
     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. __________________________________________________
     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
    --------------------------------
     При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
    Документы представлены на приеме         "__" _________ 20__ г.
    Входящий номер регистрации заявления ________________
    Выдана расписка в получении документов   "__" _________ 20__ г.
    Расписку получил                         N ________
                                             "__" _________ 20__ г.
                                              ____________________________
                                                   (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
          (должность,
_________________________________                 ____________________
    Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)
      принявшего заявление)