Приложение к Постановлению от 08.02.2013 г № 76 Административный регламент

          Заявление о назначении и доставке ежемесячной денежной
        компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
От ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Принадлежность  к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин,  лицо  без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),  проживающего  в
Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                         фактического проживания)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

Зарегистрирован в жилом помещении, относящемся к жилищному фонду:
┌─┐
│ │ государственный и муниципальный жилищный фонд;
└─┘
┌─┐
│ │ частный жилищный фонд, в том числе
└─┘
┌─┐
│ │ приватизированное жилое помещение
└─┘
Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Не  возражаю  о  включении  указанных сведений в регистр льготных категорий
граждан  в  электронном  виде  для  целей  назначения и выплаты ежемесячной
денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
О  наступлении  обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой ежемесячной
денежной  компенсации   или  прекращение  права  на  получение  ежемесячной
денежной  компенсации  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных услуг,
обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я  ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА),  ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗЛИШНИХ СУММ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
ПО МОЕЙ ВИНЕ ПОДЛЕЖИТ УДЕРЖАНИЮ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.
Согласен(на)  на  обработку  указанных  мной  персональных  данных  органом
социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень  действий  с  персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением
конфиденциальности    передаваемых    данных   и   использованием   средств
криптозащиты.
Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа
социальной защиты населения.
Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:
┌─┐                        ┌─┐
│ │ - устно                │ │ - письменно
└─┘                        └─┘
│                                                     Дата│    Подпись    │
│                                                         │   заявителя   │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, │    Подпись    │
│                удостоверяющему личность                 │  специалиста  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤               │
│                                                         │               │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
___________________________________________________________________________
(линия отреза)

Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста