Приложение к Приказу от 11.01.2013 г № 36 Правила

(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
код медицинской
организации        
по ОКПО, по ОГРН
Направление
на внесение изменений в сведения, содержащиеся
в региональном сегменте Федерального регистра лиц,
страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими
редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению
продолжительности жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:

(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌─┬─┐          ┌─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ число    │ │ │ месяц    │ │ │ │ │ год
└─┴─┘          └─┴─┘          └─┴─┴─┴─┘

┌─┐   ┌─┐
4. Пол:     М │ │ Ж │ │
└─┘   └─┘

5. Адрес места жительства: ________________________________________________

6.  Код  территории адреса места  жительства  больного  по  Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7.  Сведения   об   инвалидности:  ребенок-инвалид  - 1,  I группа - 2,  II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

8.  Серия,  номер паспорта (свидетельства  о  рождении)  или
личности, дата выдачи указанных документов:

удостоверения

(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года

(кем выдан)
9. Серия и номер ОМС:

10. Диагноз заболевания (состояние):

11. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>

12. Страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
13. Код заболевания по МКБ :

14.  Наименование медицинской организации,  в  которой  гражданину  впервые
установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <3> ________________

15. Сведения о включении  в  Федеральный  регистр  лиц,  имеющих  право  на
получение  государственной  социальной  помощи в соответствии с Федеральным
законом "О государственной социальной помощи": да нет
(нужное подчеркнуть)
16.  Сведения   о   выписке   лекарственных  препаратов  для   медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3> ____________

17.  Сведения  об  отпуске   лекарственных   препаратов   для  медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3> ____________

Врач, выдавший направление ____________________________     _______________
(фамилия, имя, отчество)          (подпись)
Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество)  (подпись)
┌─┬─┐         ┌─┬─┐

Дата выдачи направления: число │ │ │   месяц │ │ │     год │ │ │ │ │
└─┴─┘         └─┴─┘         └─┴─┴─┴─┘

М.П.