Приложение к Приказу от 11.01.2013 г № 36 Правила
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
код медицинской
организации
по ОКПО, по ОГРН | |
Направление
на включение сведений в региональный сегмент Федерального
регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими
прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями,
приводящими к сокращению продолжительности жизни
граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество: |
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
|
3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
|
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└─┘ └─┘
|
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
|
6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
|
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):
|
8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или
личности, дата выдачи указанных документов:
| удостоверения
|
(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________
|
____ года
|
(кем выдан)
|
10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>
|
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
пенсионного страхования (при наличии):
| обязательного
|
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
12. Диагноз заболевания (состояние):
| |
|
13. Код заболевания по МКБ ---: │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
|
14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые
установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <3> ________________
|
15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на
получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным
законом "О государственной социальной помощи": да нет
(нужное подчеркнуть)
16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3> ____________
|
17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3> ____________
|
Врач, выдавший направление ____________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
|
Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
|
М.П.
|
--------------------------------
<1> Полис обязательного медицинского страхования.
<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<3> Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный Постановлением Правительства от 26 апреля 2012 г. N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 19, ст. 2428; N 37, ст. 5002).