Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 5089

                                   Директору
                                   ________________________________________
                                   наименование ОУ в соответствии с уставом
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                            Ф.И.О. директора школы
                                   _______________________________________,
                                          Ф.И.О. родителя (законного
                                            представителя) ребенка
                                заявление.
    Прошу   организовать  обучение  на  дому  моего  (моей)  сына  (дочери)
___________________________________________________________________________
                              Ф.И.О. ребенка
_____ _________ ____________  года  рождения,  ученика(цы)  _______  класса
число   месяц   год рождения
_____________________________на период с "  " ________ до "_ " ___________.
наименование ОУ
Приложение:
    Медицинское заключение лечебного учреждения от ____________ N _________.
    С   документами,   регламентирующими   организацию   обучения  на  дому
детей-инвалидов  и  детей  с хроническими формами соматических заболеваний,
ознакомлены.
________________________   _____________________  _________________________
    подпись родителя        расшифровка подписи    дата написания заявления
(законного представителя)