Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 5089 Административный регламент
Директору МБОУ "______N_______"
_______________________________
Ф.И.О. директора школы
родителя _____________________,
Ф.И.О. родителя
проживающего по адресу ________
_______________________________
место фактического проживания
номер домашнего телефона ______
номер мобильного телефона _____
заявление.
Прошу организовать обучение на дому моего (моей) сына (дочери)
___________________________________________________________________________
Ф.И. ребенка
_____ __________________ _____, ученика(цы) _________ класса МБОУ "____N___"
число, месяц, год рождения
на период с " " ___________ до " " _________.
Приложение:
Медицинское заключение лечебного учреждения от ______ N ______.
Сведения о родителях
| Мать |
Отец |
| Фамилия |
|
Фамилия |
|
| Имя |
|
Имя |
|
| Отчество |
|
Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Дата рождения |
|
| Образование |
|
Образование |
|
| Место работы |
|
Место работы |
|
| Должность |
|
Должность |
|
| Номер телефона |
|
Номер телефона |
|
С документами, регламентирующими организацию обучения на дому
детей-инвалидов и детей с хроническими соматическими заболеваниями,
ознакомлены.
Подпись _____________ "__" ___________ 20__ г.