Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 271 Форма

«Форма»

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче разрешения на право организации розничного рынка
Заявитель _________________________________________________________________
(полное  и  сокращенное  наименование,  в том числе фирменное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения юридического лица ________________________________________
                                           (юридический адрес)
Телефон __________ факс ___________ электронная почта _____________________
Место  расположения  объекта  или объектов недвижимости, где предполагается
организовать рынок ________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия __________ N ___________ от ___________ выдано ______________________
_______________________________________________________________ за основным
государственным номером _______________________________
Свидетельство о поставке на учет юридического лица в налоговом органе
серия __________ N ___________ от __________ выдано _______________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Заявитель в лице ____________________________________________________
             (Ф.И.О., должность руководителя)
_просит выдать разрешение на право организации розничного рынка:___________
       (универсальный, специализированный,
___________________________________________________________________________
      сельскохозяйственный, сельскохозяйственный кооперативный и др.)
___________________________________________________________________________
                указать тип и специализацию рынка
на срок ______________________________________
При изменении сведений, содержащихся в разрешении на право организации
розничного рынка, обязуюсь в течение 3-х дней со дня наступления таких
изменений информировать управление потребительского рынка департамента
экономического развития администрации г. Белгорода.
Заявление о выдаче разрешения на право организации розничного рынка
представил:
______________________ ___________________ ________________________________
         (дата)             (подпись)                  (Ф.И.О.)

Заполняется на обратной
стороне заявления

                                 СВЕДЕНИЯ,
              необходимые для внесения в разрешение на право
                       организации розничного рынка
___________________________________________________________________________
    (полное наименование, в том числе наименование,
___________________________________________________________________________
    организационно-правовая форма юридического лица)

Наименование показателя вводимого в эксплуатацию объекта	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общая площадь рынка с учетом подземных помещений (склады, автостоянки и т.д.)	кв. м
2. Капитальные строения, расположенные на территории рынка	кв. м
3. Количество торговых мест	ед.

"__" ____________ 20__ года
___________________________
    (Ф.И.О.)
___________________________
    (Подпись)
М.П.

Начальник управления потребительского
рынка администрации города Белгорода
В.ШАТИЛО