Приложение к Постановлению от 09.10.2012 г № 197

                                                   Директору муниципального
                                                бюджетного образовательного
                                                 учреждения дополнительного
                                                          образования детей
                                                  _________________________
                                                  (наименование учреждения)
                                         __________________________________
                                         _________________________________
                                                         (Ф.И.О. директора)
                                         родителя (законного представителя)
                                         __________________________________
                                                          (Ф.И.О. родителя)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу исключить из числа обучающихся "________________________________"
моего(ю) сына (дочь):
Фамилия (ребенка) __________________________________________________
Имя, отчество ______________________________________________________
Год, месяц, число рождения _________________________________________
Гражданство ребенка ________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Образовательное учреждение N _______________
класс ______________________________________
Детский сад N __________
Сведения о родителях:
Отец:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Телефон домашний ________________________ служебный _______________________
Мать:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Телефон домашний ________________________ служебный _______________________
Подпись                        Дата заполнения
"__" ________________ 20__ г.
Начальник управления культуры
администрации города Белгорода
А.КОЛЕСНИКОВ