Приложение к Распоряжению от 20.08.2012 г № 396-Р

                                  Справка
                     ________________________________
                                 (Ф.И.О.)
   Год рождения              Место рождения              Гражданство
__________________        _____________________       _____________________
Образование                                Окончил(а) (когда, что)
__________________                       __________________________________
Специальность по образованию
__________________________________
Какими иностранными                        Является ли депутатом
языками владеет                          _________________________________
__________________________________
Имеет ли государственные                   Был(а) ли за границей
награды (какие)                            (когда, где)
__________________________________       __________________________________
                             Работа в прошлом
_____________________             _________________________________________
(число, месяц, год)               (наименование организации, должность)
_____________ (_______________________)
    Подпись      расшифровка подписи
    М.П.