Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 570


                                 Заявление
     о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам,
            не подлежащим обязательному социальному страхованию
Я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий)   (зарегистрирован   по   месту   пребывания)   по  адресу
__________________________________________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу ________________________________
___________________________________________________________________________
с _______________________________ тел. ____________________________________
Прошу  назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком как матери (отцу,
опекуну  либо  другим родственникам, фактически осуществляющим уход (нужное
подчеркнуть)):
1) уволенной в период беременности, отпуска по беременности и родам в связи
с ликвидацией организации;
2)  уволенной(му)  в  период  отпуска  по  уходу  за  ребенком  в  связи  с
ликвидацией организации;
3) не подлежащей(ему) обязательному социальному страхованию (неработающие);
4)  обучающейся(му)  по очной форме обучения в образовательных учреждениях.
_Количество рожденных (усыновленных) матерью детей_________________________
                                                  (количество)   (подпись)

Паспорт Серия, номер
Дата рождения
Место рождения
Кем выдан
Дата выдачи

_Законный представитель_
Я, _______________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу _______________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) с __________________ тел. ________________

Паспорт Серия, номер
Дата рождения
Место рождения
Кем выдан
Дата выдачи

При  изменении состава семьи, места жительства, фамилии обязуюсь сообщить в
месячный  срок.  Я  уведомлен(а) о том, что ежемесячное пособие по уходу за
ребенком назначается в одном месте.
_На момент обращения в трудовых отношениях не состою_______________________
(подпись получателя)
П.  85  Положения о назначении и выплате государственных пособий гражданам,
имеющим детей
"Суммы  пособий,  излишне  выплаченные получателям вследствие представления
ими  документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих
на право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются этими
получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке"
"__" ____________ 20__ г.                        Подпись __________________
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(орган социальной защиты населения, адрес)
___________________________________________________________________________
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень  действий  с  персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением
конфиденциальности    передаваемых    данных   и   использованием   средств
криптозащиты.
Срок  или  условия  прекращения  обработки  персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" ___________ 20__ г.                           Подпись ________________
Прошу выплатить пособие через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
б) кредитную организацию
    
/
    
N лицевого счета
                    
"__" __________ 20__ г.                            Подпись ________________

Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления Принял
Дата приема заявления Подпись специалиста

____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
Регистрационный номер заявления Принял
Дата приема заявления Подпись специалиста