Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 570
Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам,
не подлежащим обязательному социальному страхованию
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) (зарегистрирован по месту пребывания) по адресу
__________________________________________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу ________________________________
___________________________________________________________________________
с _______________________________ тел. ____________________________________
Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком как матери (отцу,
опекуну либо другим родственникам, фактически осуществляющим уход (нужное
подчеркнуть)):
1) уволенной в период беременности, отпуска по беременности и родам в связи
с ликвидацией организации;
2) уволенной(му) в период отпуска по уходу за ребенком в связи с
ликвидацией организации;
3) не подлежащей(ему) обязательному социальному страхованию (неработающие);
4) обучающейся(му) по очной форме обучения в образовательных учреждениях.
_Количество рожденных (усыновленных) матерью детей_________________________
(количество) (подпись)
Паспорт |
Серия, номер |
|
|
Дата рождения |
|
|
Место рождения |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
_Законный представитель_
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу _______________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) с __________________ тел. ________________
Паспорт |
Серия, номер |
|
|
Дата рождения |
|
|
Место рождения |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
При изменении состава семьи, места жительства, фамилии обязуюсь сообщить в
месячный срок. Я уведомлен(а) о том, что ежемесячное пособие по уходу за
ребенком назначается в одном месте.
_На момент обращения в трудовых отношениях не состою_______________________
(подпись получателя)
П. 85 Положения о назначении и выплате государственных пособий гражданам,
имеющим детей
"Суммы пособий, излишне выплаченные получателям вследствие представления
ими документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих
на право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются этими
получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке"
"__" ____________ 20__ г. Подпись __________________
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(орган социальной защиты населения, адрес)
___________________________________________________________________________
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением
конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
"__" ___________ 20__ г. Подпись ________________
Прошу выплатить пособие через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
б) кредитную организацию
N лицевого счета
"__" __________ 20__ г. Подпись ________________
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|