Приложение к Постановлению от 25.07.2012 г № 119 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в __________ класс общеобразовательного учреждения ________
                 указать номер
                    класса
_____________________________________________________________ моего ребенка
                         указать наименование ООУ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            указать ФИО ребенка
1. Дата рождения ребенка: "__" ____________ 20__ г.
2. Место рождения ребенка: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Свидетельство о рождении ребенка: серия _____________ N _______________,
выдано ____________________________________________________________________
"__" _____________________ 20__ г.;
4. Адрес регистрации ребенка: _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
5. Адрес проживания ребенка _______________________________________________
__________________________________________________________________________;
6. Из какого дошкольного образовательного учреждения прибыл ребенок:
__________________________________________________________________________;
Получатели услуги:
Мать ребенка:
1. ФИО ___________________________________________________________________;
2. Место работы __________________________________________________________;
3. Должность _____________________________________________________________;
4. Контактный телефон ____________________________________________________;
5. E-mail: _______________________________________________________________.
Отец ребенка:
1. ФИО ___________________________________________________________________;
2. Место работы __________________________________________________________;
3. Должность _____________________________________________________________;
4. Контактный телефон ____________________________________________________;
5. E-mail: _______________________________________________________________.
Иной законный представитель ребенка:
1. ФИО ___________________________________________________________________;
2. Место работы __________________________________________________________;
3. Должность _____________________________________________________________;
4. Контактный телефон ____________________________________________________;
5. E-mail: _______________________________________________________________.
В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени
законного представителя ребенка на основании доверенности:
1. ФИО ___________________________________________________________________;
2. Контактный телефон ____________________________________________________;
3. E-mail: _______________________________________________________________.
Дата подачи заявления: "__" ______________ 20__ г.
__________________________________
       ФИО заявителя
_____________________________
     подпись заявителя